Obamacare ואת הצוק הפיסקלי

האם ACA בטוח כפי שהם אומרים?

• העסקה שהושגה על ידי הקונגרס ב -1 בינואר מעבירה קיצוצים תקציביים גדולים למשך חודשיים בלבד.
• גם אם הקיצוצים הפיסקליים הקשורים צוק נמנעים לצמיתות, כמה צעדים של טיפול Affordable Act (הידוע גם בשם ObamaCare) חשופים קיצוצים בתקציב בעתיד.
• ה- ACA הוא רשת רפורמתית נרחבת ומורכבת, וניתוק המימון לחלקים ממנו עשוי להעמיד את הצלחתו של החוק כולו בסכנה.

בחירתו מחדש של הנשיא אובמה פירושה שלא ניתן לבטל את חוק הטיפול במחיר משתלם. עם זאת, בעוד רבים נשמו לרווחה בלילה הבחירות מסיבה זו, רק בגלל החקיקה היא כאן כדי להישאר לא בהכרח אומר ACA יוכלו להשיג בבטחה חלקה את מטרותיו - או שנוכל לשלם על זה.

עסקת הצוק הפיסקלית שהושגה על ידי הקונגרס ביום השנה החדשה 2013 עיכבה את קיצוץ ההוצאות הפדרליות הדרמטיות המנדטוריות הידועות בשם "ההסתדרות" במשך חודשיים. אבל זה לא מנע את האפשרות שמחוקקים יצטרכו לקצץ 100 מיליארד דולר מהתקציב אם לא יושג פתרון קבע. סך של 54.6 מיליארד דולר של קיצוצים חתכים יבואו מן ההוצאות הפדרליות הישירות ללא הגנה. באזורים מסוימים של ארה"ב מערכת הבריאות יהיה לחתוך במיוחד, למשל, התוכנית קוראת קיצוץ של 11 מיליארד דולר מן ההוצאות הלא ניהוליות הקשורות Medicare.

חלקים של ACA חשופים קיצוצים חתכים חלקים אחרים בטוחים בגלל תנאי החקיקה התקציב. התחומים המדויקים של החוק כי הם אינם פתוחים כדי לחתוך חתכים הוא נושא לדיון בין מחוקקים, חדשות חדשות מ קיץ 2012 הראה הסנאט הרפובליקנים בטענה שהם מצאו 15 חלקים של ACA חשופים קיצוצים, עם משרד הניהול ו תקציב רק מוכן לוותר "חלק מהמימון יכול להיות חשוף הקיצוצים."

מעבר לקיצוצים הישירים האפשריים ל - ACA עצמו, הקיצוצים המתוכננים לתחומים אחרים של מערכת הבריאות האמריקנית מעלים שאלות לגבי האופן שבו רפורמות ה - ACA יתאימו לנוף המשתנה בהרבה שיווצר כתוצאה מחריגה.

גם אם התפיסה נמנעת לצמיתות, חלקים יקרים אחרים של ACA - כגון הרחבת מדיקאיד - עדיין לא יושמו, ועדיין לראות כיצד החשבונות עבור הרפורמות ישולמו באווירה תקציבית הידוק החגורה של צוק פיסקלי ומשא ומתן על תקרת החוב.

שניים מהתחומים הגדולים ביותר של הוצאות ACA אשר חשופים לקיצוצים בתקציב (אם מופעלים באופן אוטומטי על ידי עוקץ, או אחרת) הם:

• הפדרלי מעניק למדינות כדי לסייע חילופי פועל
• סובסידיות לחלוקת עלות

מענקים פדרליים למדינות להקים חילופי

חילופי הם משווקים חדשים שהוקמו על ידי ACA, שבו אנשים שאינם מציעים ביטוח בריאות באמצעות המעסיק שלהם יכול לקנות כיסוי. משרד התקציב של הקונגרס מעריך כי 25 מיליון בני אדם יקבלו בסופו של דבר את ביטוח הבריאות שלהם באמצעות חילופים. כל מדינה יכולה לבחור ליישם ולהפעיל חילופי משלה, או שהיא יכולה לאפשר לממשל הפדראלי לקחת אחריות ליישום וניהול חילופי הדברים.

אם המדינה בוחרת להקים ולתפעל את חילופי הדברים שלה, נותנת רשות ההגבלים העסקיים מימון בצורת מענקים על מנת לסייע למדינות לבנות ולתחזק את חילופין.

אם מדינות אינן רוצות להקים את חילופי הדברים (או שאינם מסוגלים), הם יכולים לחזור למודל פדרלי. משמעות הדבר היא שהממשלה הפדרלית מניחה את עלות הקמתה ותחזוקתה של הבורסה (בניגוד לחילופי השלטון שבהם הממשלה הפדרלית מכסה חלק מהעלויות באמצעות מענקים).

מחלקת הבריאות ושירותי האנוש (HHS) כבר חילק את מענק אחד עגול, אשר לתכנון החליפין, אם כי מדינות רבות אמרו שהם מתכוונים בסופו של דבר להחזיר את כל הכסף או חלקו. תקופת היישום החלה בשנת 2011, מה שהופך את מימון המענק זמין על בסיס מתגלגל כביכול עד 2014.

המועד האחרון עבור מדינות להגיש תוכניות HHS אומר שהם רצו לנהל חילופי שלהם היה דצמבר 14^ה 2012. רק 18 מתוך 50 תוכניות שהוגשו. השאר נראה הולך עם מודל הפדרלי לרוץ.

מדינה כזו, איווה, צוטטת במחיר גבוה כסיבה שלא להקים חילופי מדינה. משרדו של המושל הצביע על מספרים של ה- HHS, שהצמידו את עלות חילופי המדינה ב -646 מיליון דולר לשנים הפיסקליות 2013-2020, בעוד שעלותה של חילופי פדרלי היתה רק 176 מיליון דולר. לדעת איווה, זה ניצחון ברור - חילופי הפדרלי יציל כספי משלמי המסים 470,000,000 $. מחוקקים מסוימים מכריזים על חוק הטיפול במחיר משתלם, שאינו יכול לעמוד בתנאי המדינות: עו"ד פיל רוה (R-Tenn.) טען שהחוק אינו נותן למדינות את הגמישות הדרושה להן כדי להבטיח שההחלפה תעמוד בצרכיה הספציפיים של האוכלוסייה, Medicaid תהיה כלכלית הרסנית למדינות.

סובסידיות לחלוקת עלות

מערכת חילופי לא יכריח אנשים שיכולים להרשות לעצמם לרכוש ביטוח בריאות לשלם לגמרי מחוץ בכיס. רשות ההגבלים העסקיים קובעת שני סוגים שונים של סובסידיות כדי לעזור לאנשים לשלם עבור כיסוי: סובסידיות פרימיום וסובסידיות לחלוקת עלות. סובסידיות פרמיה פטורים הקיצוץ חתכים, כי הם מסופקים בצורה של זיכויי המס, ולא ישיר ההוצאות הפדרליות. סובסידיות פרימיום זמינים עבור אנשים עם הכנסה החל רמת העוני הפדרלי עד ארבע פעמים את FPL ($ 11,170 - $ 44,680 עבור אדם אחד או $ 23,050 - $ 92,200 עבור משפחה של 4 בשנת 2012).

אבל השכיחות שיתוף עלות אינם פטור. סובסידיות לחלוקת מחירים זמינות לאנשים עם הכנסה החל מרמת העוני הפדרלית ועד פי 2.5 מה- FPL ($ 11,170 - $ 27,925 לאדם יחיד או $ 23,050 - $ 57,625 למשפחה של 4 בשנת 2012). הסובסידיות לשיתוף-עלות משולמות על-ידי הממשלה הפדרלית לחברות הביטוח, על מנת לבסס את ההפרש בין הסכום שהמבוטח משלם עבור הכיסוי לבין הכיסוי "שווה". השווי של הביטוח מחושב באמצעות ערך אקטוארי, כלומר את סכום הטיפול הרפואי מכסה את הביטוח. תוכנית עם ערך אקטוארי של 70% משלם 70% של עלויות הטיפול הרפואי שלך, עוזב אותך לכסות את 30% הנותרים באמצעות שיתוף משלם, deductibles, וכו '

כפי שקרן משפחת קייזר מסבירה: "כיצד הפחתת סובסידיה זו של שיתוף-עלות (שיופעלה על ידי קיצוצים תקציביים אוטומטיים) אכן תסנן דרך המערכת היא מורכבת ומובהקת למדי. רשות ההגבלים העסקיים מקנה לנרשמים בעלי הכנסה נמוכה כיסוי לכיסוי אקטוארי גבוה יותר, והיא דורשת ממבטחים בריאותיים להשתתף לספק את הכיסוי. הממשלה הפדרלית מכן משלם מבטחים ישירות עבור עלויות נוספות הקשורות נמוך עלות שיתוף המטופל. […] אז, את ההשפעה הישירה של קיצוץ תקציב מופעלות יהיה כי הכנסה נמוכה enrollees עדיין לקבל כיסוי משופרת, אבל חברות הביטוח ישולמו פחות עבור מתן כיסוי זה. מבטחים כנראה היה מנסה להחזיר את ההפסדים האלה על ידי גביית פרמיות גבוהות יותר (אשר, בתורו, גם להוביל גבוה יותר זיכוי מס פדרלי). זה עשוי גם להפוך תוכניות פרטיות מסרבים לשרת נמוך יותר enrollees הכנסה, והם יכולים לנקוט צעדים כדי לנסות למנוע את החלק הזה של השוק."

לכן, אם כי מוקדם מדי לכמת את ההשפעה האמיתית, קיצוץ בסובסידיות לחלוקת עלות המיועדות לסייע לאנשים לרכוש ביטוח לא יביא למעשה לכך שלא יקבלו כיסוי זה, אך הוא עלול לדחוף את עלויות ביטוח הבריאות לכל אחד, כדי זיכויי מס נוספים, אשר לאחר מכן לנטוש מס הערכות על עלות הרפורמה הכוללת. ברור כי קיצוצים בתקציב על חלקים של ACA לא יהיה קיים בחלל ריק, וכי קיצוצים יש את הכוח לשנות באופן דרמטי את ההשפעות של שיפוץ הבריאות של החוק.

תוצאות בלתי צפויות לבוא?

ה- ACA הוא רשת סבוכה של שינויים המנסה לעצב מחדש את מערכת הבריאות המסיבית והמעוגנת בארה"ב. שינוי גורמי מפתח ללא התחשבות התוצאות לא רק מתכוון גרסה אחרת של ObamaCare - זה יכול מתכוון שום מערכת הרפורמה תפקודית בכלל.