תוכניות ביטוח פרטיות לעומת תוכניות ביטוח עצמי

תוכניות ביטוח עצמי פטורות מתקנות ביטוח בריאות רבות, לרבות תקנות המחייבות פוליסות ביטוח להציע לעובדים אפשרות לעצב חבילות הטבות חלופיות, לקבל קצת כסף והטבות מתוכניות בריאות לעובדים, לקבל הטבות מסויימות של טיפול מונע ולהיות מוגנות מכספי הטבות לכל החיים.

	מבוטח מסחרי	מבוטח עצמי
מי משלם עלויות הבריאות?	מעסיק משלם פרמיה על חברת ביטוח בריאות; חברת הביטוח משלמת עלויות בריאות	המעסיק משלם את כל עלויות הבריאות
מי עושה עבודה מנהלית?	חברת ביטוח	מעסיק, או המעסיק שוכרת מנהל צד שלישי
מי מסדיר את תוכניות הבריאות?	מדינה וממשלות פדרליות	ממשלה פדרלית; תוכניות פטורות תקנות ביטוח המדינה רבים

ביטוח עצמי תוכניות יכול להיות חסכוני יותר עבור המעסיקים. על ידי חיתוך צד שלישי, המעסיקים מסוגלים להפחית את העלות הממוצעת של שירותי בריאות. עם זאת, החיסרון הוא כי ביטוח עצמי הוא הרבה יותר מסוכן למעסיקים מאשר תוכניות מסחריות. אם עובד מקבל מחלה קשה, מעסיקים עם תוכניות ביטוח עצמי צריך לשלם את עלות הטיפול, אשר עשוי להיות במיליונים. בשל הסיכון המוגבר לתכניות לביטוח עצמי, נעשה שימוש מסורתי רק בחברות גדולות בעלות המשאבים והיציבות לכיסוי סיכונים אלה; אולם ההתפתחויות האחרונות שינו את המצב.

מחלוקת לאחרונה

לאחר שפורסם חוק טיפול משתלמת, כמה מבטחים החלו להציע "ביטוח עצמי" תוכניות שבו המעסיקים להירשם להפסקת פוליסות, אשר להגביל את הסכום המעסיקים חייבים לשלם במקרה של הוצאות רפואיות גדולות, ובכך להפחית את הסיכון של תוכניות ביטוח עצמי. בתכניות אלה, עסקים אינם אחראים לתביעות רפואיות מעל גבול ההפסדים, אשר יכול להיות נמוך כמו 10,000 $. המבטח משלם את יתרת הסכום. על ידי קורא אלה להפסיק עצור תוכניות ביטוח עצמי, חברות הביטוח פטורים מנדטים המדינה מסוימים (כמפורט בסעיף לעיל). עם זאת, חלק מהמבקרים טוענים כי מגבלות עצירת הפסד במקום זה אומר כי אלה אינם פוליסות ביטוח עצמי מבחינה טכנית.

המבקרים אומרים כי חברות אלה מנסים למקד לחברות קטנות עם עובדים צעירים, בריאים, רק להציע טיפול זה לעובדים בסיכון נמוך. על ידי בחירה רק את הקבוצות הבריא, חברות אלה להקטין את המגוון של בסיס הלקוחות הנותרים עלולה לגרום פרמיות לעלות עבור אותם לקוחות. יתר על כן, הם מנצלים של פרצה בחוק Affordable Care. חוק טיפול משתלם קובע כי על מבטח לשלם 80% מהכנסות מפרמיות מתוך תביעות בגין פוליסות קבוצתיות או פרטניות, אך תוכניות הפסקות הפסד פטורות מכללים אלה, דבר המאפשר למבטח לעשות רווחים נוספים ולספק פחות כיסוי.

תומכים, לעומת זאת, טוענים כי פוליסות ביטוח חדשות אלה פשוט מגיבים לביקוש חדש עבור עלות נמוכה הבריאות עבור עסקים אשר נדרשים כעת כדי להבטיח את העובדים שלהם תחת חוק טיפול משתלמת. במקום לנצל פרצה, מאמינים מאמינים כי תוכניות אלה מציעים חלופה נחוצה מאוד לרכישת תוכניות בריאות יקר או העוסקים מסוכן תוכניות ביטוח עצמי עבור עסקים קטנים.

המחוקק בקליפורניה צפוי לדון בנושא זה בחודש דצמבר.

תמונה של איש מקצוע רפואי מ Shutterstock