הצורך הרפואי: הגשת ערעורים מוצלחים
ª
תוכן עניינים:
מאת מרטין ברוסה
למידע נוסף על מרטין באתר שלנו שאל יועץ
כפי שצוין במאמר קודם, "הצורך הרפואי" לוקח על עצמו משמעויות מגוונות, המבוססות על מי טוען זאת.
בסופו של דבר את המילה הסופית על אם השירות הוא נחוץ מבחינה רפואית מוטלת על הביטוח שלך, הקווים המנחים שלה, את התנאים של מדיניות הבריאות שלך ואת התיעוד התביעה שלך.
הנה כמה טיפים שיעזרו לך לכבוש אלה קשה לנצח ערעורים.
1. ערעור רגיל בפועל רפואי
באופן כללי, אתה (ואת הרופא שלך) חייב להראות כי רגיל, מערכת מבוססת היטב של טיפול כבר אחריו. בקיצור, אתה כבר prescribed עדין, זול יותר, הרגיל של קורס הטיפול, וזה לא עובד.
נניח שהמרשם שלך הוא שם המותג, וחלופות מעבר לדלפק זמינות. אתה אחראי על נתח גבוה או גבוה יותר של עלות בעת רכישת אותו. הצורך הרפואי יהיה מוצדק אם גרסאות OTC או הגנרית נשפטו במשך פרק זמן מסוים, וכתוצאה מכך לא שיפורים, החמרה של המצב, תופעת לוואי רצינית, או היו נגד המצוין.
כאשר ממליצים על התערבות כירורגית או פולשנית, הוכחת הצורך הרפואי דורשת רישומים שמראים טיפולים שמרניים, פרמצבטיים או לא פולשניים כבר נשפטו והם כבר לא היו או לא היו יעילים.
2. ערעור על הנחיות ביטוח
ערעור זה יהיה קשה יותר לנצח, אבל כל תקווה לא אבוד. בגלל תנאי החוזה נמצאים במשחק, חדר תמרון הוא הדוק.
הצורך הרפואי ייקבע אם נעשה שימוש באמצעים שמרניים ולהיות בלתי יעיל עד כדי גרימת נזק בלתי הפיך לבריאות שלך. הסברים מפורטים על ההשפעה השלילית על חיי היומיום שלך, על פעילויות מקצועיות ו / או מצבך הנפשי או הנפשי, אם לא הוגשה הטיפול שנקבע.
נניח שיש לך כאבי גב חזקים עקב פגיעה ישנה. המדיניות שלך לא יכסה ניתוח מכיוון שהמצב שלך אינו חריף ולא מסוכן לחייך. זה יכסה שיטות ניהול כאב, פיזיותרפיה ואספקה כגון סד.
חשיפת סיכונים פוטנציאליים (התמכרות לכדורי כאב), ירידה באיכות החיים (אובדן ניידות), חוסר היכולת לעשות את העבודה שלך (לא יכול לשבת או לנהוג) או התחלה של תנאים חדשים הקשורים (דיכאון) יהיה סיכוי להצלחה. הרישומים הרפואיים יצטרכו להראות נסיבות חריגות ורציניות המצדיקות את הגישה שנקבעה.
3. הערעור מבוסס ה- FDA
אנחנו נכנסים עכשיו לעולם שבו שיתוף הפעולה של הרופא שלך הוא הכרחי.
אם הטיפול שלך נדחתה כ"לא תווית "(לא אושרה על ידי ה- FDA) או לא מתאים לאבחון שלך, אתה לא צפוי לזכות ערעור אלא אם כן תיעוד קליני טכני מאוד מוצג. מקורות מיוחדים רבים בארה"ב זמינים רק לרופאים, ומחפשים מידע תומך במקומות אחרים יבדקו את המחקר ואת כישורי השפה שלך.
אם הטיפול המומלץ נמצא בשימוש יעיל ויעיל מחוץ לחו"ל, בניסויי סמים בארה"ב (לפחות בשלב II) או כחלק ממחקרים שנערכו על ידי עמיתים, הוא עשוי לעלות על הדעת. אם הספרות שתומכת בהחלטת הרופא פורסמה בכתבי עת רפואיים, ניתן למצוא אותה ממקורות בעלי מוניטין או כמפורט בתרופה NCCN compendia ("התרופה של תרופות"), הביטוח שלך עשוי להשתכנע כדי לכסות אותו.
הרופא שלך חייב להיות הצדקה להיות מוכן למסור פרטים, מאמרים ומחקרים. ההנמקה שלו, הנתמכת על ידי עובדות, צריכה להיות מפורטת בהרחבה ברשומות הרפואיות, משום שהיא אינה מבוססת על הנחיות מבוססות וסטנדרטיות. אם לא, שאלו את עצמכם: באילו סיבות רפואיות נקבע הטיפול?
סוג זה של הערעור הוא נדיר על ידי המטופלים, בשל אופי מורכב של ראיות גישה מוגבלת למשאבים.
לסיכום
רשומות של רופאים אחרים, הפגינו השפעה, טיפולים מפורטים בעבר ואת התוצאות שלהם צריך להיות על הקובץ בתרשים שלך. כלל הביטוח הרפואי לתשלום הוא "אם זה לא ברשומות רפואיות, זה לא קרה." כל ספק ביטוח אחר עוקב אחר ההיגיון הזה. אלא אם כן חבר במקצוע הרפואה ציין את זה, או אם יש לך הוכחה בכתב, טוען שזה אומר מעט. הסברים ישנים של הטבות יעשו, וכך גם הדפסת היסטוריה מבית המרקחת. במכתב ממישהו במשרד או ממכתב שלא חתום על ידי הרופא אין ערך.
זכור: הגשת ערעור דורשת שני דברים. עליך לציין בדיוק מדוע יש לטעון מחדש את התביעה או לבטל את ההכחשה, ועליך להוכיח את הנקודה שלך בתיעוד לגיטימי רלוונטי ככל שתוכל.
