ערעור הביטוח תלוי במשמעות של "צורך רפואי"

מאת מרטין ג. ברוסה

למידע נוסף על מרטין באתר שלנו שאל יועץ

בתחום של הכחשות ביטוח, מעטים הם מתסכלים יותר מאלו שהונפקו על "היעדר צורך רפואי". אם הרופא שלך רשם טיפול או הליך, זה חייב להיות נחוץ מבחינה רפואית, נכון?

זה תלוי. "נחוץ מבחינה רפואית" יש משמעויות שונות. הבנת איזה מהם חל על המקרה שלך קובעת את אפשרויות הערעור שלך.

1. תרגול רפואי רגיל

ההגדרה הנפוצה ביותר של "צורך רפואי" היא "השירות / טיפול / טיפול צפוי באופן סביר כדי למנוע את תחילתו של מצב, להפחית או לשפר את ההשפעות של מחלה או מצב, או לעזור לאדם להשיג או לשמור על יכולת תפקודית מקסימלית."

מנקודת מבט הביטוח, חסכוני ביותר, לפחות פולשנית, הדרך היעילה ביותר להשגת תוצאה זו היא האפשרות המועדפת.

נניח שהמרשם שלך הוא שם מותג, אך ניתן להשיג ללא מרשם או חלופות גנריות. ברוב המקרים, הצורך הרפואי של התרופה היקרה לא יהיה מוצדק.

כאשר ממליצים על התערבות כירורגית או פולשנית, אין צורך בטיפולים רפואיים אחרים, טיפול שמרני או פולשני יותר.

2. פוליסת הביטוח שלך

ביקור באתר הביטוח שלך יכול להיות מאיר עיניים. כיסוי של אותו נוהל או סמים עשויים להשתנות ממבטח למבטח. מומלץ תמיד לאשר כי שירות או מרשם מכוסה תחת המדיניות שלך, כדי למנוע הפתעות יקרות.

הגבלות נמצאות לעיתים קרובות על הליכים בעלי חלופות זולות או פחות רדיקליות, או אלה שנחשבות "אלקטיביות". אם המבטח יכול לטעון שחייו או רווחתו של המטופל אינם בסכנה מיידית, או שהמצב יכול להיות מנוהל באמצעות גישה שמרנית, הצורך הרפואי לצעדים דרסטיים יותר נדחה לעתים קרובות.

קח את החלפת הברך, למשל: הרופא שלך עשוי להמליץ ​​על ניתוח החלפת החלפת מיידי, אבל המבטח שלך עשוי לדרוש פיזיותרפיה וניהול כאב התרופות עד שהמצב הופך להיות רציני יותר או נמשך לאורך זמן מסוים ללא שיפור.

3. מינהל המזון והתרופות

אם התרופה או הטיפול אינם מאושרים על ידי ה- Food and Drug Administration לשימוש, או שאינם מצוינים עבור האבחון הספציפי שלך (שימוש המכונה "תווית מחוץ"), זה לא הכרחי מבחינה רפואית - אלא אם כן חריגים מקובלים.

הקריטריון החשוב ביותר עבור התרופה הוא הרישום ב NCCN סמים ו Biologics Compendium, "התנ"ך של תרופות". אם תווית מחוץ לשימוש מתפרסם שם, הביטוח שלך עשוי להסכים לכסות את זה. למרות השימוש מחוץ תווית אינה מאושרת על ידי ה- FDA, הרישום שלה בכתב מציין כי הוא הפך לשימוש מקובל בתוך הקהילה הרפואית.

4. הרופא

בהתבסס על ניסיון מקצועי, הרופא המטפל שלך עשוי לרשום מרשם חזק יותר מאשר גרסה מעל לדלפק, תוך עקיפת הפרוטוקול הסטנדרטי. הוא עשוי להתעלם גם מגישה ארוכת טווח לפתרון מהיר אך דרסטי יותר, המבוסס על קריטריונים רפואיים ואחרים.

5. ההעדפות שלך

כמנהל חיוב, ראיתי את החלק שלי במקרים שבהם נוחות והעדפות אישיות היו הבסיס לבקשה מרשם ספציפי או טיפול.

אם צעירה בוחרת לעבור טיפולים כימותרפיים ארוכים אך ארוכים יותר, כאשר הנורמה היא טיפול פחות יקר, קצר אך מתיש, יכולה להיות מוצדקת, אך בקשות המבוססות על מודעות שיווקיות, עצות מחברים ובני משפחה או מחקרי אינטרנט ללא הבחנה.

ספקים רפואיים עשויים להתפתות לרשום תרופה מסוימת, או להזמין בדיקה או סריקה, כדי לרצות (ולשמור) על המטופל שלהם. בהסתמך על הצהרות לא מאומתות על ידי המטופל, הם עשויים להיות מובילים לייעץ התערבות רצינית כאשר הם לא באמת הצביע.

לא נתמך על ידי צליל, רשומות רפואיות מתאימות, יהיה קשה להוכיח הצורך רפואי במקרים כאלה.

בהתאם לנקודת המבט, הצורך הרפואי לוקח צורות רבות. זה בדרך כלל אחרי הפרוטוקולים שנקבעו. כאשר הביטוח שלך מנע הכחשה, הוא עושה זאת בהתבסס על סיבות ספציפיות, כולל מדיניות שפורסמה, הנחיות ה- FDA או שיטות רפואיות סטנדרטיות. הסברים תקפים אחרים כוללים היעדר רשומות רפואיות, הצדקה מספקת או אישור חסר.

עד שהמבטח יקבל ראיות התומכות בצורך בשירות חריג במקרה הספציפי שלך, ציפייה לשינוי החלטה עשויה להיות סיבה אבודה.