מהו חיוב יתרה?

נראה שהדף הזה עשוי להיות לא מעודכן. בקר במרכז הבריאות של Investmentmatome לקבלת התוכן העדכני ביותר שלנו.

אם היה לך ניסיון מצער של קבלת הצעת חוק רפואי גדול באופן בלתי צפוי, ייתכן שיהיה עליך ללמוד מה המשמעות של החיוב החיוב. חיוב יתרה מתרחש כאשר המטופלים מחויבים בהפרש שבין הסכום הכולל של החיובים שחויבו על ידי הספק (כלומר, הסכום שהרופא או ספק אחר גבה עבור שירות שקיבלת) ומה תוכנית ביטוח הבריאות שלך שאפשרה ושילמה. שיטת החיוב הזו מתרחשת לרוב כאשר אתה מקבל שירותים מחוץ לרשת.

מדוע קורה שיווי המשקל?

נתחיל עם שיעור היסטוריה. לפני צמיחתן של תוכניות הטיפול המנוהל בשנות ה -70, "ביטוחי שיפוי" היו סוג ביטוח הבריאות העיקרי. תוכניות אלה עבדו כך: חולים שילמו לרופאים או בתי חולים ישירות לטיפול שלהם והגישו תביעות לתוכנית "שיפוי" בריאותית להחזר. תוכניות לא תמיד לשלם את מלוא הסכום, ולכן החולים נותרו עם האיזון.

הדור הבא של ביטוחי הבריאות הביא את ארגוני הטיפול המנוהל, בהם הספקים החלו להתכווץ ישירות עם תוכניות בריאות והסכימו לספק הנחות על המחירים שלהם תמורת נפח המטופל יותר תשלום מהיר יותר. חוזים אלה הגביל את היכולת של ספק לחייב חולים עבור יותר ממה שהתכנית מותר - בעיקר באמצעות מה שמכונה "להחזיק מזיקים" סעיפים. משמעות הדבר היא כי חוזים בין חברות ביטוח בריאות לבין ספקי לא איפשר לספקים לחייב את המטופל עבור חיובים מעבר מה היה חוזה עבור תוכנית ביטוח בריאות נתון - תיקון עבור הבעיה שראינו עם תוכניות שיפוי שבו נותרו חולים עם יתרות נותרו, גם עם ביטוח.

הבעיה כאן מגיעה עם טיפול מחוץ לרשת. ספקים אלה אינם מוחזקים באותן דרישות חוזיות, משום שבחרו שלא להיכלל כספקיות בתוך הרשת. בהעדר מגבלות המנדט על המדינה, הם חופשיים לגבות עד הסכום שחויב. ביטוח הבריאות שלך יכול רק "לאפשר" ולשלם עד סכום מסוים של חיובים, וכל יתרת יתרת מעבר הסכום ששולם יישארו לך לשלם - ומכאן המונח "איזון החיוב".

דוגמא אחת

תגיד ביטוח הבריאות שלך מכסה 100% של חיובים מותר עבור ברשת טיפול, אבל רק 50% עבור מחוץ לרשת טיפול. יש לך הליך הדמיה מבוצע במתקן מחוץ לרשת, ואת חשבונות ספק לך 2,000 $. ביטוח הבריאות שלך בלבד "מאפשר" 400 $ עבור ההליך.

מאז שאתה יוצא של הרשת, הביטוח שלך משלם רק 50% של תשלום 400 $ מותר, משאיר אותך עם אחריות 200 $. עם זאת, ספק עדיין מצפה לשלם את מלוא $ 2,000 כי היה מחויב, הגדלת החשבון הכולל שלך על ידי 2,000 $ פחות 400 $, או 1,600 $. לכן, היית בסופו של דבר לשלם 1,800 $ עבור הסריקה שלך.

מדוע איזון החיוב הוא בעיה כזו?

• זה מסובך. כפי שמוצג בדוגמה לעיל, איזון החיוב יכול להקשות על חיזוי עלויות מחוץ לכיס. כאשר הוצגו בדוגמה דומה, פחות מ -16% מהאמריקאים חישבו נכונה את ההוצאות הצפויות שלהם מתוך טיפול מחוץ לרשת בצורה נכונה, על פי קרן משפחת קייזר. כמו כן, תקנות על איזון החיוב להשתנות בהתאם למדינה.
• להישאר ברשת הוא לא תמיד קל. בטח, למצוא רופא לביקור שלך טיפול מונע מי נמצא ברשת עשוי לא כל כך מסובך. אבל כשזה מגיע למצב חירום או אפילו הליך מתוכנן הכולל רופאים רבים מתקני, אתה לא יכול אפילו לדעת שאתה יוצא של הרשת. המרדים או המנתח שמגיע לתת חוות דעת שנייה, למשל, לא יכול להיות ברשת, גם אם המנתח הראשי שלך הוא. אם ההליך שלך כרוך בעבודה מעבדה או פתולוגיה, בתי חולים רבים ישלחו דגימות לקבוצות חיצוניות שעשויות או לא יכולות להיות ברשת.
• החיובים משתנים במידה רבה. הצרכנים מתמודדים עם מערכת תמחור אטומה עם וריאציה רחבה חיובים של ספק אחד למשנהו. לדוגמה, מחקר אחד של Investmentmatome Health מצא כי בתי החולים עשויים לגבות עד פי 50 יותר עבור אותו הליך. חיוב יתרה חושף את החולים במלואם של מערכת חיוב בלתי צפויה.
• רשתות הולכים ונעשים קטנים יותר. למרות שלא ברור כמה חולים מחפשים טיפול מחוץ לרשת, מחקר שנערך ב -2006 בקליפורניה הודיע ​​כי 11% מהחולים יוצאים מדי שנה מחוץ לרשת. The Affordable Care Act יש sparked את עליית רשתות ספק צר, פוטנציאל להגדיל את השימוש של מחוץ לרשת שירותים.
• Outs של כיס מרבי מ Affordable Care חוק חל רק על טיפול בתוך הרשת. Outs של כיס הם חיוביים בכך שהם עוזרים להגן עליך מפני טיפול רפואי יקר, אבל הם אינם חלים על מחוץ לרשת טיפול. זה אומר שאתה יכול בסופו של דבר עם עשרות אלפי חשבונות רפואיים וחברת הביטוח שלך לא יהיה אחראי.

האם קיבלת את יתרת החיוב? הנה כמה אפשרויות:

• ערעור על תוכנית הביטוח שלך לכיסוי נוסף. הנה טיפים לערער על תביעה ביטוח בריאות נדחתה.
• משא ומתן עם ספקי הנחה, או אם את יתרת החיוב הוא לא מוצדק, להשלים את המחיקה.
• ערעור על ועדת ערר חיצונית. אם הביטוח שלך וספקי מסרבים לעזור, לשקול ללכת לממשלה.

איזון התמונה באדיבות Shutterstock.