קופאי לעומת coinsurance: ההבדלים ולמה הם חשובים

ביטוח בריאות הוא בניגוד לכל ביטוח אחר שאתה קונה: גם לאחר שאתה משלם פרמיות, יש עלויות מורכבות, מתמשך.

אם יש לך ביטוח חיים, אתה משלם פרמיות שלך המוטב שלך מקבל את התשלום. עם ביטוח רכב, אתה משלם את הפרמיות ולפעמים deductible עבור תיקונים לאחר תאונה, ואז הביטוח משלם עבור כל השאר.

אבל עם ביטוח בריאות, אתה משלם פרמיות, deductible, ולאחר מכן רוב הזמן אתה ממשיך לשלם בכל פעם שאתה הולך לרופא, רוקח או בית חולים. וכשמדובר בבריאות שלך, זה לא עניין של אם תצטרך ביטוח זה - זה עניין של מתי. אם אתה חולה או נפצעים ולא יודע איך עובד ביטוח בריאות, אתה יכול להיות אחד המיליונים מדי שנה אשר נתפסים מחוץ להישמר על ידי חשבונות רפואיים גבוהים.

חשוב להבין את היסודות של ביטוח בריאות, כך שתוכל לבצע את ההחלטות הפיננסיות הנכון עבור המשפחה שלך לפני שאתה צריך טיפול. בדרך זו, אתה יכול להתמקד יותר על ריפוי בבוא הזמן. הנה פריימר שלנו על איך את העלויות של ביטוח בריאות עבודה.

הגדרות שיתוף עלות

לפני שתבינו איך הכל פועל ביחד, הבה נברח על תנאי שיתוף עלות החלים במיוחד על ביטוח בריאות.

פרימיום: תשלום חודשי שתבצע כדי לקבל ביטוח בריאות. כמו חברות כושר, אתה משלם את הפרמיה בכל חודש גם אם אתה לא משתמש בו, או שאתה מאבד את הכיסוי. אם אתה בר מזל מספיק כדי לקבל ביטוח סיפק המעסיק, החברה בוחרת את כל הפרמיה או חלק ממנה.

קופאי: השהייה שלך היא שיעור קבוע מראש שתשלם עבור שירותי בריאות בזמן הטיפול. לדוגמה, ייתכן שיהיה לך $ 25 copay בכל פעם שאתה רואה את הרופא הראשי טיפול, $ 10 copay עבור כל תרופה חודשית ו $ 250 copay עבור חדר חירום לבקר.

ניתן לניכוי: את deductible הוא כמה אתה משלם לפני ביטוח הבריאות שלך מתחיל לכסות חלק גדול יותר של החשבונות שלך. באופן כללי, אם יש לך 1,000 $ deductible, אתה חייב לשלם 1,000 $ עבור טיפול משלך מחוץ לכיס לפני המבטח שלך מתחיל מכסה חלק גבוה יותר של עלויות. ההשתתפות העצמית מתאפסת מדי שנה.

ביטוח מטבע: Coinsurance הוא אחוז של תשלום רפואי שאתה משלם, עם שאר משולם על ידי תוכנית ביטוח הבריאות שלך, לאחר deductible שלך ​​כבר נפגשו. לדוגמה, אם יש לך 20% coinsurance, אתה משלם 20% של כל חשבון רפואי, ביטוח הבריאות שלך יכסה 80%.

מקסימום מחוץ לכיס: הכי הרבה שאתה יכול לשלם בשנה אחת, מתוך כיס, עבור הבריאות שלך לפני הביטוח שלך מכסה 100% של הצעת החוק. ב Affordable Care Act תוכניות נמכר על marketplaces, את גבולות 2016 הם $ 6,850 עבור אדם ו 13,700 $ עבור משפחה, אבל שלך עשוי להיות שונה אם יש לך בחסות ממומן מדיניות.

איך הכל עובד ביחד

פוליסות ביטוח בריאות לבוא במגוון רחב של אפשרויות שיתוף עלות. בעוד כמה מדיניות יש פרמיות נמוכות deductibles גבוה מחוץ לכל כיס מקסימום גבולות, אחרים הם בדיוק ההפך עם שיעורי חודשי גבוה deductibles נמוך יותר מחוץ לכיס גבולות. אם אתה קניות עבור ביטוח בריאות, תצטרך להחליט בין קופות החולים, PPO, POS וסוגים אחרים.

באופן כללי, זה עובד ככה: אתה משלם פרמיה חודשית רק כדי לקבל ביטוח בריאות. כאשר אתה הולך לרופא או לבית החולים, אתה משלם עלות מלאה עבור השירותים, או copays כפי שתואר במדיניות שלך. לאחר הסכום הכולל שאתה משלם עבור שירותים, לא כולל copays, מוסיף עד סכום deductible שלך ​​בשנה, המבטח שלך מתחיל לשלם נתח גדול יותר של החשבונות הרפואיים שלך, בדרך כלל 60% עד 90%. יתרת אחוז שאתה משלם נקרא coinsurance.

אתה תמשיך לשלם copays או coinsurance עד שתגיע לכל היותר מחוץ לכיס עבור המדיניות שלך. באותו זמן, המבטח שלך יתחילו לשלם 100% של החשבונות הרפואיים שלך עד שנת הביטוח מסתיים או להחליף תוכניות ביטוח, לפי המוקדם.

אבל יש רק אזהרה אחת: ככה זה עובד רק אם אתה תמיד לבחור את הרופאים המתאימים, מרפאות ובתי חולים - אלה בתוך הרשת שלך ספקית של תוכנית הבריאות. אם אתה משתמש מחוץ לרשת רופא, אתה יכול להיות על וו עבור כל הצעת החוק, בהתאם איזה סוג של מדיניות יש לך. זה מביא אותנו לשלוש הגדרות חדשות הקשורות לך להבין:

רשת: קבוצת רופאים וספקים אשר מסכימים לקבל את ביטוח הבריאות שלך. חברות ביטוח בריאות משא ומתן שיעורי החוזה לטיפול עם רופאים, בתי חולים ומרפאות מסוימים, כי הם בדרך כלל נמוך יותר שלהם במזומן לשלם מחירים.

מחוץ לרשת: זה מתייחס ספק עם אשר תוכנית הביטוח שלך לא ניהלו מחיר מוזל. אם אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת ספק, ייתכן שיהיה עליך לשלם את כל הצעת החוק בעצמך או רק חלק. החלק שלך של החיובים מחוץ לרשת צריך להיות מצוין בסיכום הביטוח שלך הביטוח.

ברשת: ספק אשר הסכים לעבוד עם תוכנית הביטוח שלך יש משא ומתן נמוך יותר שיעורי התשלום. כאשר אתה נכנס לרשת, החשבונות שלך יהיה בדרך כלל זול יותר מאשר אם אתה יוצא מחוץ לרשת ומה שאתה משלם ייחשב כלפי שלך deductible ו מחוץ לכל כיס מקסימלית.

חישוב העלויות

כדי להמחיש בדוגמה, נשתמש באדם - נקרא לה פרודנס - כדי להסביר את היסודות של כיסוי בריאותי.העלויות שלך יהיו שונות בהתאם למדיניות שלך, לכן תרצה לבצע את החישובים שלך מדי שנה, כאשר אתה מתמודד עם עלות רפואית.

הבסיס: פרודנס הוא יחיד ויש לו deductible שנתי של 1,200 $. תוכנית הביטוח שלה יש גם copays, אשר אינם נחשבים כלפי deductible שלה. אחרי שהיא פוגשת את deductible, מבטח שלה משלם 80% של החשבונות הרפואיים שלה, עוזב פרודנס עם תשלומי coinsurance של 20%.

התרחיש: פרודנס נכנס לבדיקה שנתית וכמה עבודה דם שגרתית. כי היא הולכת לספק בתוך הרשת, זהו ביקור מניעה חינם. עם זאת, על פי הפיזי שלה, הרופא הראשוני שלה סבור שפרודנס צריך לראות נוירולוג, והנוירולוג ממליץ על בדיקת MRI.

מתכננים עבור מומחה ברשת על התוכנית שלה הם 50 $, אשר היא חייבת לשלם, בעוד המבטח שלה יכסה את שאר דמי נוירולוג. ספקית ה- MRI הזולה ביותר באזור שלה נמצאת ברשת המבטח שלה ותגבה 1,000 דולר עבור ה- MRI, כולל דמי הרדיולוג לפרשנות הסריקה.

סריקות דימות כאלה "כפופות לניכוי" על פי מדיניות פרודנס, ולכן היא חייבת לשלם על זה בעצמה, או מחוץ לכיס, כי היא עדיין לא פגש את ההשתתפות העצמית שלה. אז המבטח שלה לא ישלם כלום למתקן ה- MRI.

• סך הכל מחוץ לכיס עלויות: $ 50 עבור copay neurologist + $ 1,000 עבור סריקה = $ 1,050.

למרבה ההקלה שלה, סריקת ה- MRI של פרודנס חוזרת נורמלית. מאוחר יותר השנה, היא נופלת תוך כדי הליכה ופגיעה בפרק ידה. פרודנס יודע איזה מתקני חירום נמצאים ברשת ספקיה, כך היא פונה לחדר מיון בתוך הרשת, עבורו יש לה $ 100 copay. החשבון הכולל לחדר המיון לאחר המשלוח מגיע ל -3,400 דולר.

פרודנס שילמה עד כה 1,000 דולר מתוך 1,200 הדולוקטיב שלה עד כה, ולכן היא חייבת כעת 200 דולר מהצעת החוק. היא חייבת לשלם את זה בנוסף למשכורת של 100 דולר שהיא כבר שילמה, ואחרי זה מבטח שלה משלם חלק של הצעת החוק בסך הכל. אחרי שהיא משלמת לה 200 $, את הצעת החוק יהיה $ 3,200 $. מתוך זה, תוכנית הבריאות שלה אז ישלם 80%, או 2,560 $, עוזב פרודנס עם 20% הנותרים, או 640 $.

• סך הכל מחוץ לכיס עלויות: $ 100 עבור קופ"ח ER + 200 $ עבור deductible הנותרים + 20% של שטר ER הנותרים (640 $) = 940 $.

פרודנס שילמה כעת 1,990 דולר לעלויות הרפואיות שלה השנה, לא כולל פרמיות. אם היא נפצעת שוב או חולה, היא עדיין תצטרך לשלם 20% של החשבונות הרפואיים שלה עד שהיא מגיעה מקסימום מחוץ לכיס על התוכנית שלה.

למרות מתמטיקה אולי נראה daunting, הבנה איך את ביטוח בריאות עובד יכול לחסוך לך כסף וצער בהמשך הדרך - אולי בכל פעם שאתה צריך את זה ביותר.

דף זה עודכן ב 16 בספטמבר 2016.

Lacie Glover הוא סופר צוות ב Investmentmatome, אתר כספים אישי. דוא"ל: [email protected]. Twitter: @ LacieWrites.