שלך נוסחה סמים: איך זה עובד ומה לדעת

אם אי פעם היה צריך לקפוץ דרך חישוקים כדי לקבל מרשם מכוסה על ידי ביטוח הבריאות שלך, יש לך ידע ממקור ראשון של formularies סמים.

כאשר מדובר בביטוח בריאות, תרופות שונות מעלויות רפואיות אחרות. מבטחים לא משלמים עבור מרשמים באמצעות חיוב מקודד, הדרך שבה הם משלמים לביקורים רופא, בחינות או שירותי בית החולים. במקום זאת יש להם נוסחאות, או רשימות של תרופות שאושרו כי הם מסכימים לעזור לכסות, כך שכאשר אתה למלא את המרשם שלך אתה לא משלם מחיר מלא.

תהליך נוסחה אמור לחסוך כסף בשבילך ומבטח שלך, אבל זה לעתים קרובות טרחה. כדי לקבל תרופה יקר מכוסה ייתכן הראשון צריך לנסות אחד דומה, או יש הרופא שלך להוכיח שאתה צריך את זה, וזה יכול לקחת שבועות.

גם אם אתה לא מתמודד עם מצב כזה עכשיו, לקחת כמה דקות כדי ללמוד על איך לעבוד formularies סמים. זה עשוי לחסוך לך זרוע ורגל, וכאב ראש, בהמשך הדרך.

כיצד נקבעו נוסחאות סמים

תרופות על נוסחה נבחרים על ידי צוות מומחים עצמאיים של חברת הביטוח שלך, המכונה בית מרקחת טיפולי (P & T) הוועדה. לוחות אלה כוללים רופאים, אחיות, רוקחים ומומחים קליניים אחרים.

ועדת P & T מפתחת, מנהלת ומעדכנת את הנוסחה שבה היא פועלת. הקבוצה נפגשת באופן שוטף כדי לדון בסמים חדשים, בנתוני בטיחות, במידע המרשם המאושר על ידי ה- FDA, בתוצאות הניסויים הקליניים ובהמלצות הרופאים על מנת לשמור על עדכניות המתכון. כתוצאה מכך, תרופות על נוסחאות עשוי להשתנות בכל עת.

הוועדה בדרך כלל משאירה החלטות עלות למבטח או למנהל הטבות בית מרקחת, שהיא חברה של צד שלישי המפעילה את הנוסחאות. כאשר שתי תרופות או יותר יעילות באותה מידה ובטיחות, ובמחיר דומה, שניהם עשויים לכלול את נוסחה, אם כי גורמים אחרים עשויים לבוא לידי ביטוי.

איך נוסחאות סמים עובדות

נוסחאות תרופות מוגדרות לעיתים קרובות כרשימות של תרופות שמבטח הבריאות שלך מסכים לשלם עבורן, לפחות באופן חלקי, עבור כל מחלה או אינדיקציה. אמנם זה נכון, זה רשימה מורכבת הכוללת גם תהליך להביא לך את התרופה הנכונה עבור מצבך, אשר עשוי להיות לא הראשון שהרופא שלך מרשם.

נוסחאות מחולקות לשתיים עד חמש קבוצות על בסיס מחיר, הנקרא שכבות. כל שכבה קשורה בדרך כלל עם copay, שהוא שיעור קבוע אתה משלם עבור התרופה בבית המרקחת. הנה דוגמה של נוסחה משותפת ארבע שכבות, אם כי שלך עשוי להיות שונה במקצת:

• Tier 1, $ 20 copay: תרופות בעלות נמוכה מאוד, בעיקר גנריות.
• שכבה 2, $ 40 copay: עלות גבוהה יותר גנריות ותרופות בעלות נמוכה.
• שכבה 3, $ 60 copay: שם המותג תרופות אשר אין גנרי.
• רמה 4, $ 100 + copay: תרופות בעלות הגבוהה ביותר או תרופות מיוחדות כמו כימותרפיה.

בכמה תוכניות בריאות, אתה צריך לשלם מחיר מלא עבור תרופות עד שתעמוד deductible שלך ​​לפני שאתה יכול לרדת לשלם רק copays - זה הנפוץ ביותר בתוכנית ביטוח בריאות גבוהה deductible. במקום המשלוחים, נוסחאות אחרות עשויות להשתמש במטבע מטבע, שבו אתה משלם אחוז מהעלות של התרופה, בדרך כלל 10% עד 40%.

בנוסף, formularies סמים להשתנות על ידי מבטח וייתכן אחת המגבלות הבאות:

• אישור מראש: הרופא שלך עשוי להיות נדרש לקבל אישור מהמבטח שלך כדי לרשום תרופה מסוימת.
• טיפול שלב: לפני שתוכל להשתמש בתרופה חדשה או יקרה, עליך לנסות תחילה תרופה במחיר נמוך יותר עבור אותו סימן.

תהליכים אלה יכולים לקחת קצת זמן, אבל הם נועדו לשמור על עלויות נמוכות עבור המבטח שלך ואתה. במקרים רבים, "יש תרופות חדשות יותר ויקרות יותר, שבעודן חדשניות ומועילות עבור מטופלים מסוימים, אינן נחוצות לאוכלוסיית החולים הגדולה", אומרת ג'ניפר לודי, דוברת ה- Express Scripts, מנהלת התרופות הגדולה ביותר בארה"ב. במקרים רבים, תרופה דומה שעובדת גם עולה פחות זמין.

עבודה בתוך שלך נוסח

החלק שלך של עלויות התרופה יהיה תלוי איזה סוג של תוכנית ביטוח יש לך ואיזו רמה התרופה היא על. בתכנית בריאות מודרכת יותר, כגון קופת חולים או EPO, סביר להניח שהרופא שלך מכיר את הנוסחאות שלך ויודע אילו תרופות לרשום, או יכול בקלות לחפש אותו. אם יש לך תוכנית PPO או נקודת שירות (POS), אתה עשוי למצוא את זה מועיל להביא עותק של הנוסחה שלך לביקורים שלך, בין אם אתה להדפיס אותו פורטל הביטוח שלך או להביא עותק אלקטרוני.

אם תרופה שאתה לוקח מוסר מן הנוסחה, המבטח שלך צריך לתת לך הודעה בכתב. אם אתה המוטב Medicare והתרופה שלך הופך לא נוסחאות, אתה יכול גם להיות מסופק עם 60 ימים בשווי של תרופות אז יש לך זמן לעבור לתרופה אחרת.

כחלק מהטבות בית המרקחת שלך, ייתכן שתוכל לחסוך כסף על ידי שינוי אופן קבלת התרופות שלך. רוב נוסחאות יש אפשרות לך לקבל את התרופות בדואר במקום ללכת לבית מרקחת לבנים וטיח. אם יש לך שאלות לגבי התרופות שלך, תוכל להתקשר לשירות הדואר ולשאול את הרוקחים שלה, בדיוק כפי שהיית עושה אם היית הולך לבית מרקחת באופן אישי.

אתה לא יכול לדעת, כמו רופאים ובתי חולים, בתי מרקחת יכול גם שייכים לרשת ספק. מבטחים לעתים קרובות יש מועדפת רשת בתי מרקחת המציעים מחירים נמוכים יותר גם לך וגם למבטח שלך עבור תרופות מסוימות."תוכניות מסוימות מציעות רשתות רחבות, אבל אחרות יכולות גם להציע 'רשת בתי מרקחת מועדפת'", אומר לודי. "אם לתוכנית שלך יש רשת מועדפת, סביר להניח שתקבל תשלום נמוך יותר אם אתה משתמש בבית מרקחת באותה רשת מועדפת".

בדוק את אתר האינטרנט של תוכנית הבריאות שלך כדי לראות אם יש בית מרקחת מועדף או בהזמנה בדואר.

Lacie Glover הוא סופר צוות ב Investmentmatome, אתר כספים אישי. דוא"ל: [email protected]. Twitter: @ LacieWrites.